Jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej - 7 najczęściej zadawanych pytań

Komu przysługuje odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowania należą się osobom, które doznały:

• stałego – czyli polegającego na naruszeniu sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy lub

• długotrwałego – czyli polegającego na naruszeniu sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Odszkodowanie należy się również uprawnionemu członkowi rodziny zmarłej osoby. To kręgu osób tych należy:

• małżonek – wyjątkiem jest małżonek po orzeczonej separacji – jemu nie należy się jednorazowe odszkodowanie;

• dzieci: własne, drugiego małżonka, przysposobione, przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci przyjęte na wychowanie i u trzymanie w ramach rodziny zastępczej, jeśli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty spełniały warunki uzyskania renty rodzinnej,

• rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Jakie dokumenty należy złożyć

Wymagane są następujące dokumenty:

• wniosek o jednorazowe odszkodowanie,

• zaświadczenie o stanie zdrowia OL-9 zawierające m.in. informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku oraz ewentualnie dokumentacja medyczna,

• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę lub karta wypadku,

• prawomocny wyrok sądu pracy,

• decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez państwowego inspektora sanitarnego.

W przypadku, gdy osoba poszkodowane zmarła w wypadku niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania po zmarłym są m.in.:

• dokument stwierdzający datę urodzenia i datę zgonu osoby, po której ma być przyznane jednorazowe odszkodowanie,

• dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z osobą zmarłą,

• odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli o świadczenie ubiega się wdowa lub wdowiec,

• zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka, wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie, jeżeli przyznanie odszkodowania uzależnione jest od ustalenia niezdolności do pracy,

• zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat,

• dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody w odniesieniu do rodziców, osoby przysposabiającej, macochy, ojczyma (jeżeli nie pozostawali we wspólnym gospodarstwie lub osoba zmarła nie przyczyniała się do ich utrzymania).

Co to jest karta wypadku

Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku pracodawca musi sporządzić kartę wypadku. Musi to nastąpić nie później niż w terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku. Wzór karty zawiera załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia.

Osoby niebędące pracownikami, które w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu uległy wypadkowi, zgłaszają wypadek odpowiednim podmiotom, które mają obowiązek ustalić okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w karcie wypadku. Odpowiednie podmioty to:

• podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku do pobierających te stypendia,

• podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatna praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania - w stosunku do wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do pracy,

• Kancelaria Sejmu - w stosunku do posłów i Kancelaria Senatu - w stosunku do senatorów,

• pracodawca, u którego osoba pobierająca stypendium odbywa staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub szkolenie lub jednostka, w której osoba pobierająca stypendium odbywa szkolenie - w stosunku do osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania tego stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych,

• spółdzielnia produkcyjna, spółdzielnia kółek rolniczych - w stosunku do członków tych spółdzielni oraz innych osób traktowanych na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wykonujących pracę na rzecz tych spółdzielni,

• podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia

• lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do wykonujących te umowy,

• osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do współpracujących z tą osobą,

• Zakład Ubezpieczeń Społecznych - w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. a także w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z 4.02.2011 r. o opiece nad dzieckiem w wieku do 3 lat (Dz. U. z 2013 r., poz. 1457),

• właściwa zwierzchnia instytucja diecezjalna lub zakonna - w stosunku do duchownych,

• pracodawca, u którego poborowy odbywa służbę zastępczą - w stosunku do odbywających tę służbę,

• Krajowa Szkoła Administracji Publicznej - w stosunku do słuchaczy tej szkoły pobierających stypendium,

• pracodawca - w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy,

• podmiot, z którym została zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenie lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowa o dzieło - w stosunku do osób wykonujących umowę, jeżeli w ramach takiej umowy praca jest wykonywana na rzecz pracodawcy, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy.

podmiot, w którym funkcjonariusz celny pełnił służbę - w stosunku do funkcjonariuszy.

Dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność i osoby z nią współpracującej, w stosunku do której postępowanie powypadkowe przeprowadza Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgłoszenia wypadku przy pracy należy dokonać niezwłocznie w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności.

Zdarzenie należy uznać się za wypadek przy pracy po ustaleniu jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez:

• zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności,

• dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,

• przesłuchanie poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala,

• przesłuchanie świadków wypadku,

• zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.

Kwalifikacji prawnej zdarzenia dokonują podmioty wymienione wcześniej.

WAŻNE: Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

Obowiązek sporządzenia karty wypadku ciąży na tych podmiotach w takim samym terminie i na takich samych zasadach, jak na pracodawcach.

Kartę sporządza się w trzech egzemplarzach dla: poszkodowanego, podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, jednostki organizacyjnej ZUS.

Poszkodowany lub członkowie jego rodziny powinni zostać pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku o możliwości zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń w niej zawartych.

Kiedy złożyć dokumenty

Dokumenty należy złożyć zakończonym okresie leczenia i rehabilitacji, a w przypadku jednorazowego odszkodowania po zmarłym wniosek można złożyć w dowolnym czasie.

WAŻNE: Wniosek należy złożyć za pośrednictwem płatnika składek. Osoby prowadzące działalność pozarolniczą, osoby wykonującej pracę na podstawie umowy uaktywniającej (niania) oraz w przypadku likwidacji zakładu pracy - wniosek należy złożyć osobiście lub przez pełnomocnika w dowolnym oddziale ZUS – można to zrobić pisemnie lub ustanie do protokołu albo za pośrednictwem poczty lub polskiego urzędu konsularnego.

Przypomnijmy, że pełnomocnikiem może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. Pełnomocnictwo – formularz ZUS–PEL - powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego złożonego przez Platformę Usług Elektronicznych (PUE) lub zgłoszone do protokołu w oddziale ZUS.

Ile czasu ma ZUS na wydanie decyzji

Wniosek rozpatruje organ rentowy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej lub jednostka organizacyjna ZUS wyznaczona przez jego Prezesa. Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. Na jej wydanie ZUS ma 14 dni od dnia:

• uprawomocnienia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub otrzymania orzeczenia komisji lekarskiej.

• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

WAŻNE: Jeżeli w wydanej decyzji ZUS ustalił prawo poszkodowanego do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, wypłata następuje w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.

Wysokość świadczenia zależy od stopnia niesprawności organizmu i wynosi 20% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Od decyzji przysługuje odwołanie, które należy wnieść pisemnie lub ustnie do protokołu, za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję, do sądu okręgowego – sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji. Postępowanie odwoławcze jest wolne od opłat.

Komu nie przysługuje odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje ubezpieczonemu (czyli osobie, która podlega lub podlegała ubezpieczeniu emerytalnemu i ubezpieczeniom rentowym przynajmniej 1 dzień, np. jako pracownik, osoba prowadząca działalność gospodarczą, a także osoba, która przed wejściem w życie ustawy podlegała ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu), gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów bhp, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa albo

• w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Nie dotyczy to wypadków ze skutkiem śmiertelnym.

Osobom prowadzącym działalność pozarolniczą i osobom z nimi współpracującym, a także duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin, świadczenia nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie jednorazowego odszkodowania z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne do czasu spłaty całości zadłużenia. Prawo do jednorazowego odszkodowania przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie jednorazowego odszkodowania z tytułu choroby zawodowej.

Opr. red.

Podstawa prawna: ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2017 r. poz. 1773 z późn.zm.); rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r. poz. 954); ustawa z 4 lutego 2011 r. o opiece nad dzieckiem w wieku do 3 lat (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r. poz. 157 z późn.zm.); informacje zawarte na stronie internetowej ZUS, lub na wniosek bezpośredniego przełożonego.