Zasiłek chorobowy związany z wypadkiem przy pracy zleceniobiorcy, który nie przystąpił ubezpieczenia chorobowego

Odpowiedź
Jeśli wypadek zostanie uznany jako wypadek przy pracy, to osoba która uległa wypadkowi ma prawo do skorzystania świadczeń chorobowych z ubezpieczenia wypadkowego wysokości 100 % wymiaru.

Jeśli wypadek nie zostanie uznany jako wypadek przy pracy i osoba która uległa wypadkowi będzie niezdolna do pracy, to nieprzystąpienie do ubezpieczenia chorobowego spowoduje brak prawa do zasiłku chorobowego.

Zaznaczyć trzeba, że objęcie ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku ZUS ZUA, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został złożony.

Uzasadnienie
Wypadek przy pracy zleceniobiorcy i świadczenie wypadkowe
Zgodnie z ustawą z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

• w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
• podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
• przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas m.in:

• wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
• współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia.

Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy dokonuje w karcie wypadku min:

• podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do wykonujących te umowy,
• osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do współpracujących z tą osobą.

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje m.in. dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową „zasiłek chorobowy”.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje:

• niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu,
• od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
• w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy, stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

W następstwie przytoczonych przepisów, w zasiłku chorobowym w zawiązku z wypadkiem przy pracy, należy w niej uwzględnić przeciętny miesięczny przychód za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, poprzedzające miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, o czym mówi art. 48 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. 

Za przychód należy uważać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe ubezpieczonego niebędącego pracownikiem. Kwotę tę należy pomniejszyć o kwotę odpowiadającą 13,71% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz z art. 3 pkt 4 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zaznaczyć trzeba, że przychód należy pomniejszyć o kwotę odpowiadającą 13,71%  bez względu na to, czy zleceniobiorca przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, czy też nie.
 

Zatem, płatnik składki wypadkowej, który jest zleceniodawcą, ma obowiązek wypłaty wypadkowego świadczenia chorobowego zleceniobiorcy, jeśli stwierdził wypadek przy pracy bez rażącej winy poszkodowanego.

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
Zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy powinno odbywać się na podstawie przepisów rozdziału VII, dział X Kodeksu pracy zatytułowanego „Bezpieczeństwo i higiena pracy”.

Przepisami wykonawczymi, które regulują kwestie związane z ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, są:

• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 stycznia 2009 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy,
• rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, 
• rozporządzenie Ministra Gospodarki i pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

Należy zaznaczyć, że ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nie reguluje wypadków przy pracy, ale wskazuje, jakie zdarzenia za taki wypadek można uznać.

Jednakże, w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia, ustawodawca określił w szczególności tryb, w jakim następuje uznanie nieszczęśliwego zdarzenia za wypadek przy pracy.

Zatem, przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy należy w szczególności:

• zabezpieczyć miejsce wypadku, celem odtworzenia jego okoliczności, 
• dokonać oględzin miejsca wypadku - stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych,
• zbadać warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,
• przesłuchanie poszkodowanego, oczywiście jeżeli ze względu na jego stan zdrowia jest to możliwe,
• przesłuchanie świadków wypadku,
• zebranie wszelkich inne dowodów, uznanych za niezbędne, a dotyczących wypadku.

Na podstawie zabranego materiału dowodowego stwierdza się czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy czy też nie. Uznanie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

Podkreślić trzeba, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
• jeżeli ubezpieczony,  będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
• jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
  
  Wobec tego, aby doszło do wypłacenia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego muszą zostać spełnione wszelkie warunki formalne, tj. przeprowadzone postępowanie powypadkowe oraz wypełniona niezbędna dokumentacja.

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a prawo do zasiłku chorobowego
Na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych osoby zatrudnione w formie umowy zlecenia, które podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, a na zasadzie dobrowolności i na swój wniosek mogą przystąpić do ubezpieczenia chorobowego.

Osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu na zasadzie dobrowolności nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do powyższego okresu wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Zgłoszenia do ubezpieczeń obowiązkowych jak i dobrowolnego, dokonuje zleceniodawca jako płatnik, w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń, tj. od dnia rozpoczęcia wykonywania zlecenia, na druku ZUS ZUA.

Objęcie ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został złożony.

W sprawie wniosku ZUS wypowiedział się Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 15 kwietnia 2014 r. (sygn. akt III AUa 1802/13) stwierdzając, że „według ogólnej zasady wyrażonej w art. 14 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, objęcie dobrowolnymi ubezpieczeniami: emerytalnym, rentowym i chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie tymi ubezpieczeniami, jednak nie wcześniej niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. 

Ustawodawca przewidział wyjątek od tej zasady wyłącznie w stosunku do osób, które terminowo dokonały zgłoszenia do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych. A zatem w sytuacji, kiedy zgłoszenie do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego i rentowych nastąpi nie później niż w ciągu 7 dni od powstania obowiązku tych ubezpieczeń, objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku, o czym  stanowi art. 36 ust. 4 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

W następstwie tego, należy stwierdzić, że nie ma podstaw do zgłoszenia z datą wsteczną osoby do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Podsumowując, jeżeli zleceniobiorca stwierdził wypadek przy pracy, zleceniobiorcy  należy się zasiłek chorobowy w związku z wypadkiem przy pracy w wysokości 100% wymiaru.
 

Podstawa prawna: ustawa z 13 października 1998 r.  o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2019 r. poz. 300); ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2018 r. poz. 1376); ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 645).